مقاله در مورد واکسن ب ث ژ

واکسن ب ث ژ

مقاله در مورد واکسن ب ث ژ

BCG  قدیمی ترین واکسنی است که هنوز از آن استفاده می شود و تا به حال به حداقل ۴ بیلیون فرد

داده شده است و استفاده از آن به صورت رویتن از سال ۱۹۶۰ آغاز شده است در همه

کشورها به جز Netherland  و united state. هنوز به رقم استفاده گسترده ازBCG،

سل به عنوان عامل مرگ زیادی در جهان باقی مانده است و بیان میشود که حدود ۱/۳%

مردم جهان در حال حاضر به مایکوباکتریوم توبرکلوزیس مبتلا هستند و سالانه ۲ تا ۳ میلیون

مرگ ناشی از این ارگانیسم وجود دارند. گرچه بسیاری از کشورهای پیشرفته راههایی

را برای کنترل آن پیدا کرده اند اما بروز این بیماری در بسیاری از مناطق فقیر جهان هنوز

رو به افزایش است . اثر این واکسن در افراد مختلف بسیار متفاوت است . بعضی اوقات

حفاظتی بسیار قوی انجام می دهد و گاهی در بعضی افراد هیچ اثری ندارد . بسیاری از

مشکلات در ارزیابی واکس BCG مربوط می شود به توبرکلوزیس و دیگری

مشکل کمبود آزمایشگاههای قابل اعتماد و مارکرهای سرولوژیک برای ایمنی

نسبت به مایکوباکتریوم و همچنین عدم امکان استفاده از مدل های حیوانی است

و عدم رعایت نکایت لازم در تزریق واکسن جهت ایجاد ایمنی کافی .

دو عامل هم اکنون باعث شده که واکسن BCG دوباره در کشورهای پیشرفته بیدرنگ موردتوجه قرار بگیرد

۱) تداخل بین توبرکلوزیس و عفونت با  HIV2) گسترش سل به دلیل مقاومت بعضی شاخه های آن

به دوراروی ازونیازید وریفامپین بنابراین مطرح شده که انجام واکسیناسیون

BCG  در این کشورها باید به صورت روتین و بوقت در افراد پر خطر انجام شود.

در سال ۱۹۸۲ Robert koch باسیل که را که عامل تربرکلوزیس انسانی بود کشف کرد

که به عنوان مایکوباکتریوم توبرکلوزیس شناخته شد . همه اعضای این گروه اسید

فاست هستند. هر شاخه از مایکو باکتریوم خصوصیات واحد را از نظر مایکولیک اسید دارد.

بسیاری از شاخه های مایکوباکتریوم خصوصیات رشد شبیه به هم و واکنشهای بیوشیمیائی

مشترک با هم دارند و جزء یک کمپکس طبقه بندی می شوند . ۳ گروه مایکوباکتریوم توبرکلوزیس،

مایکوباکتریوم آفریکانوم ، مایکوباکتریوم اولسرانس ۳ عامل اولیه پاتوژن انسانی هستند.

مایکوباکتریوم بویس چهارمین عضو این کمپکس باعث توبرکلوزیس در حیوانات می شود

ولی می تواند عامل عفونت انسانی هم شود. در آنهایی که در تماس نزدیک یا حیوانات

آلوده هستند یا شیر حیوانات الوده به این ارگانیسم را می خورند ولی هیچگاه این

موضوع به صورت  قطعی بیان نشد که چرا Calmette  و Guerin  شاخه مایکوباکتریوم

بویس را برای ساختن واکسن توبرکلوزیس استفاده کردند مدت کوتاهی بعد از کشف کخ

مایکوباکتریوم های non-tuberculaus هم کشف شدند و تا سال ۱۹۴۰

هنوز به عنوان عامل پاتوژنز انسانی شناخته نشده بودند .

میزان مرگ و میر ناشی از سل در اروپا ۷۰۰ در ۶۰۰۰۰۰ و در آمریکا ۴۰۰ در ۱۰۰۰۰۰ بود

که این میزان تا سال ۱۹۰۰ به دلیل پیشرفت شرایط اقتصادی و اجتماعی از استفاده از واکس BCG

به ۲۰۰ در ۱۰۰۰۰۰ و تا سال ۱۹۵۰ به ۲۶ در ۱۰۰۰۰۰ در اروپا رسید.

کشف این موضوع که تو بر کلوزیس یک بیماری عفونی است باعث چند پیشرفت شد:

• باعث پاستوریزه کردن شیرگاو شد تا عامل بیماری انسانی یعنی مایکوباکتریوم bovis حذف شود.
• سومین پیشرفت ساخت واکسن BCG بود.
• آخرین آن کشف داروهای ضندتوبرکلوزیس که می توانست بیماری درمان
• و از پیشرفت عفونت جلوگیری کند. اینها باعث توانایی کنترل توبرکلوزیس در آمریکا شد.

بیماری سل چند مرحله دارد : ۱) Tuberculous infection که در آن است پوستی مشبت است ولی علائم

رادیوگرافی سنیه نرمال است و هیچ نشانه ای از بیماری نیست.

۲) Tuberculous Disease وقتی است که علائم کلینیکی ریوی و خارج یکی ظاهر می شود

۳) Tuberclosis  به خود بیماری بر می گردد ممکن است از زمان عفونت تا شروع بیماری هفته ها یا ماه ها بگذرد

و این فاصله یکی از فاکتورهایی است که واکسن ب ث ژ را در استفاده سخت کرده است (۱).

کشورهای در حال توسعه

درصد عفونت و بیماری در آسیا و آفریقا بالاترین میزان است. مطالعات حال حاضر نشان می دهند

که ۸ میلیون مورد توبرکلوزیس و ۳ میلیون مرگ ناشی از این بیماری سالیانه در این مناطق رخ می دهد.

این بیماری در میان کودکان جوان و بزرگسالان جوان در کشورهای در حال توسعه بالاترین میزان است.

مطالعات نشان می دهد سالانه حدود بیش از ۳۰۰۰۰۰ مورد از بیماران همراه با عفونت HIV می باشد.

با وجود برنامه واکسیناسیون گشترده BCG در کشورهای در حال توسعه ۱/۳ – ۱/۲

همه افراد با مایکوباکتریوم توبرکلوزیس عفونی هستند. میانگین سالیانه بروز عفونت جدید %۵-۱ است

و میزان عفونت در میان بزرگسالان  جوان بالاترین میزن است. ریسک جدید در این کشورهای باشیوع بالا، زیاد است (۱).

کشورهای پیشرفته

بر عکس در کشورهای توسعه یافته توبرکلوزیس محدود است به گروهی از افراد که پر خطرند

این کشورها شامل امریکا است که این بیماری کاهش قابل ملاحظه ای از سال ۱۹۲۰ تا ۱۹۸۰

د راین کشور یافته است. در آمریکا تعداد افراد توبرکلوزیس به صورت سالیانه در سال ۱۹۸۴ تا ۱۹۹۲ افزایش یافته است.

بیشتر این افزایش مربوط به اپیدمی HIV است. در بسیاری از کشورهای غربی عفونت

توبرکلوزیس در میان سفید پوستان بزرگ تر از ۵۰ سال بیشتر دیده می شود.

در اروپا و امریکای شمالی توبرکلوزیس در میان مهاجرین بیگانه که از کشورهای با شیوع بالای

توبر کلوزیس آمده اند بیشتر است . در امریکا ۲۳% افراد با توبرکلوزیس بیگانه هستند (۱).

بیماری سل بیشتر در افرادی که فقیر هستند وزیر سطح کاری تغذیه هستند، دسترسی ضعیف به مراقبت های

بهداشتی و سلامتی دارند و آن هایی که در مکانهای بسیار پر جمعیت زندگی می کنند بیشتر دیده می شود.

این بیماری ۴۰-۱۰ برابر در میان زندانیان، پرستاران، جمعیت بی خانمان و comp ها

نسبت به جمعیت عادی بیشتر است . در بعضی مناطق بهداشتی در ریسک بالایی برای ابتلا هستند.

واکسن ب ث ژ

:History of vaccine Development 

دو پزشک فرانسوی یعنی calmette  و Guaerin مطالعاتشان را روی واکسن توبرکلوزیس در سال ۱۹۰۸ آغاز کردند.

شاخه ای که آنها برای. مطالعه انتخاب کردند مایکوباکتری Bovis ازیک گاو با uberaulous mastit (آبررسی پستان)

بیماری سا پستان بود پ. ارگانیسم هر ۳ هفته برای ۱۳ سال ، ۲۳۱ سیکل کشت داده شد.

این پروسه طولانی باعث کاهش ویرولانس ابتدا برای گوساله ها و سپس برای خوک های کشور گینه انجام شد.

تغییرات فنوتیپی در این ارگایس ها به خوبی رخ داد. کلونی ها از حالت زبر و خشن و خشک و گرانوادر

به حالت نرج و مرطوب و صاف در آمدند. واکسن زنده رقیق شده اولین بار به صورت خوراکی

به نوزادان در پاریس در سال ۱۹۲۱ داده شد . واکسن دهانی در فرانسه و دیگر کشورها استفاده شد.

در سال ۱۹۲۸ اتحادیه دولت بیانیه ای را منتشر کرد و مبنی بر ایمن بودن واکسن ب ث ژ خوراکی.

متأسفانه در سال ۱۹۳۰-۱۹۲۹، ۷۲ کودک از ۲۵ کوکی که به صورت خوراکی واکسینه شده بودند

در lu beck آلمان از تو بر کلوزی که ناشی از آلودگی واکسن خوراکی BCG با باسیل توبر کل بود مردند.

با این وجود واکسیناسیون BCG گسترش یافت و راههای تجویز جدی مطرح شد در سال ۱۹۲۷

به صورت intradermal ، در سال ۱۹۳۹ . multiple puncture، در سال ۱۹۴۷ به صورت scarification

 در سال ۱۹۴۸، اولین لنگره بین المللی واکسن BCG در پاریس اعلام کـــرد کــه واکسن ب ث ژ مؤثر و ایمن اســــت .

بــعد از جــنگ جهانــی دوم

(united nations international childrens E mergeney rund ) uniceif

انجام واکسیناسیون BCG را در کشورهای زیادی ترجیح داد. تولید انبوه BCG در سال ۱۹۵۴،

انجام شد و تجهیزات لازم برای فریز و خشک کردن واکسن ب ث ژ در سال ۱۹۶۶ فراهم شد

در اواخر سال ۱۹۷۴میزان استفاده بیش از ۱/۵ میلیون فرد از این واکسن بود . از سال ۱۹۴۷ تا ۱۹۹۲

واکسن ب ث ژ جزء برنامه ایمن سازی برای مقابله با این بیماری عفونی در میان بچه های در کشورهای در حال توسعه بود.

حدود ۱۰۰ میلیون کودک هر ساله واکسن ب ث ژ دریافت می کنند که به طور کلی می توان گفت

تا به حال ۴ میلیون فرد این واکسن را دریافت کرده اند، فقط دو کشور  (Netherland و  US)

هیچگاه واکسن ب ث ژ را به صورت یک وکسن بین المللی استفاده نکردند.

هر لابراتواری در هر کشوری bcg خودش را می سازد بنابراین هر کدام از آنها از نظر شرایط نگهداری،

موروفولوژی کلونی، خصوصیات رشد، فعالیتهای بیوشیمیایی، توانایی ایجاد و افزایش حساسیت تأخیری،

ویرولانس حیوانی متفاوت است. شاخه مختلف bcg بوسیله نام کشور یا لابراتوار تولید کننده آنها شناخته می شوند.

آنهایی که امروزه بیش از ۹۰% از آنها استفاده می شود شامل اولین) شاخه ۱۱۷P2 FRENCH

دومین) Danish strain 1331 سومین) ۱۰۷۷ Glaco و چهارمین) ۱۷۲ Tokyo starin

سخت است بگوئیم کدام شاخه بر بقیه در حفاظت افراد مؤثر تر است.

همچنین بروز عوارض جانبی BCG در میان شاخه های ضعیف و قوی آن متفاوت است.

شاخه های قوی به مقدار بیشتری همراه با lymphadenitis، مخصوصاً در میان نوزادان هستند.

کاهش دوز واکنش هایی که قوی هستند باعث کاهش بروز lymphadenitis می شوند.

استفاده از شاخه های ضعیف تر وسوسه تولید کننده واکسن و استفاده کننده آن را برانگیخته است

به خاطر نتایج سریع بدون عوارض جانبی. هم اکنون در مناطق از شاخه های مختلف چه قوی و چه ضعیف استفاده می شود.

:Route of administration

به طور کلی بهترین روشی که برای واکسیناسیون BCG در نظر گرفته شده است

اینترا درمال است چون و تزریق آن قابل کنترل است. مکانهایی زیادی در بدن می توانند

برای واکسیناسیون استفاده شوند ولی شایعترین محل، منطقه دلتوئید در بازوست

متأسفانه تزریق اینترا درمال ممکن است در نوزادان سخت باشد مخصوصاً وقتی که

نوزادان زیادی به سرعت نیاز به انجام واکسیناسیون داشته باشد.

میزان واکنش موضعی شامل زخمها و lymphadenitis در متد اینترادرمال بالاتر است

نسبت به سایر روشها. همچنین متد اینترادرمال گران است و در بسیاری از

کشورهای فقیر سوزن و سرنگ چندین بار استفاده می شود که این موضوع

ریسک ابتلا به هپاتیت و HIV را بالا می‌برد. با این حال متد اینترادرمال به صورت گسترده

هنوز در تمام جهان استفاده می‌شود. متد دیگر تجویز sub cutaneous است که آن

هم باعث یکسری آسبه‌ها و زخم می شود. بقیه تکنیک ها مثل scarification هم وجود دارد

ولی گاهی نتایج نادرست دارند. تکنیک multi puncture هم در سال ۱۹۴۰ انجام شد.

در آمریکا از این روش استفاده می شود. در ژاپن بیش از ۴۰ سال از این روش استفاده شد

و همراه با عوارض جانبی خیلی کمی بود. گزارشی که همه تکنیک های BCG را با هم مقایسه کند

وجود ندارد ولی به طور کلی عوارض جانبی موضعی در روش multi puncutre کمتر از سایر روش هاست.

دوز پیشنهادی BCG برحسب شاخه BCG و سن تجویز آن متفاوت است. روزی برای هر شاخه

استفاده می شود که اثر حفاظتی بالا و عوارض موضعی کمی داشته باشد. به طور کلی به

نوزادان تازه متولد شده نصف دوز استاندارد داده می شود. بیان شده که اگر واکسیناسیون BCG

در کودکان از هفته اول تولد به ماه نهم زندگی بیفتد، میزان حساسیت ایمونوژنی

آنها بسیار بالاتر خواهد بود. در انگلیس دوز واحد BCG در طی نوجوانی تجویز می شود.

بسیاری از کشورها اولین دوز BCG را در نوزادی و سپس تکرار آن را در طی کودکی می دهند.

در بعضی جمعیت ها تجویز زیادآور جهانی است و در بعضی دیگر نه ولی به زور کلی حد مطلوبی

از نظر سنی برای تجویز BCG به صورت یقین بیان نشده است. در ایران فقط یک روز در نوزادی تجویز می شود.

واکسن ب ث ژ

فاکتورهای میزبان:

یک فرضیه هست که فاکتورهای تغذیه و ژنتیک میزبان ممکن است روی پاسخ ایمنی فرد نسبت به BCG تأثیر گذار باشد.

ممکن است اثر ژنتیک روی پاسخ به BCG نسبت به عوامل محیطی بیشتر باشد. بعضی مطالعات روی حیوانات

نشان می‌دهد که کمبود تغذیه می تواند پاسخ ایمنی به واکسن BCG را کاهش دهد.

البته این یافته ها هنوز در انسان دیده نشده است.

عوارض جانبی:

بیش از ۷۰ سال واکسن ب ث ژ به صورت ایمن در بیلیونها فرد سراسر جهان استفاده می شود.

عوارض آن نادر است ولیکن مقدار آن بستگی دارد به مهارت و متد تجویز واکسن. Type واکسن،

قدرت آن، دوز آن و همچنین سن و وضعیت ایمنی فرد واکسینه شده در این موضوع نقش دارند.

پاسخ موضعی نرمال به واکسیناسیون BCG در عرض ۳-۲ هفته رخ می‌دهد که همراه با تشکیل

زخم و بهبودی محل زخم در عرض ۳ ماه است. افراد با عفونت توبرکلوزیس خفته معمولاً یک

پاسخ تسریع شده نسبت به واکسن ب ث ژ دارند که با یک سفتی (induration) در طی ۲-۱

روز مشخص می شود و یک زخم دلمه بسته و بهبودی در طی ۱۵-۱۰ روز ایجاد می شود. زخم موضعی

و lymphaderitis منطقه ای عوارض خیلی شایعی هستند. معمولاً کمتر از ۱% افرادی که ایمنی

کافی دارند و تزریق اینترادرمال می شوند دیده می شود. شاخه های مهم BCG مخصوصاً Tokyo و Moreau

در برزیس بندرت همراه به lymphadenitis هستند بر خلاف نوع French(paster) که بروز این عارضه در آن بالاست.

وقوع لنفادنوپاتی بعد از واکسیناسیون با BCG در برخی کشورها و مناطق خیلی اوقات مقدمه شاخه

جدید BCG را برای برنامه واکسیناسیون فراهم کرده است. در بروز این عارضه تکنیک تجویز BCG،

مواجهه با مایکوباکتری های محیطی، میزان ویرولانس شاخه و فاکتورهای ژنتیکی نیز می توانند مهم باشند.

هیچ مدرکی نیست که کودکانی که عوارض موضعی پیدا می کنند دچار نقص ایمنی هستند و یا افزایش یا کاهش اثر حفاظتی نسبت به توبرکلوزیس دادند.

ریسک عارضه lymphaderitisچرکی در میان نوزادان تازه متولد شده نسبت به نوزادان بزرگتر یا کودکان بیشتر است،

مخصوصاً زمانی که یک دوز کامل واکسن (full dose) به آنها داده می شود. بنابراین خیلی از

تجارب پیشنهاد می‌کند که در کودکان زیر ۳۰ روز دوز کمتری از واکسن ب ث ژ (۰/۰۵ سی سی) باید استفاده شود.

زخم های مخاطی موضعی و lymphadentis معمولاً در عرض هفته های کوتاه تا ماه ها بعد از واکسیناسیون رخ می‌دهد

ولیکن علائم آن ممکن است برای ماه ها در افراد دارای ایمنی کافی و برای سال ها در افراد دارای ایمنی ناکافی عقب بیفتد.

نودهای آگزیساری، سرویکال، سوپرا کلاویکولار معمولاً همان سخت واکسیناسیون را درگیر می کنند.

درمان عوارض موضعی واکسن ب ث ژ مورد بحث است. لنف نودهای غیر چرکی معمولاً

خود به خود بهبود می‌یابند گرچه جذب آن ممکن است ماه ها طول بکشد. درمان کلاسیک برای نودهای چرکی شامل:

total excision لنف نود درگیر است. Incision و در ناژ اجتناب می شود چون میزان عود در اینها بالا می رود

و معمولاً زخم خیلی واضحی ایجاد می شود. خیلی مطالعات نشان داده است که بعضی کودکان

با lymphaderitis به دوره ای ایزونیازید یا اریترومایسین در طی هفته ها یا ماهها جواب می دهند:

با این حال یک مطالعه مقایسه ای روی ۲۰ بیمار که با رژیم ایزونیازید، ایزونیازید همراه ریفامپین و اریترومایسین

در طی ۶ ماه درمان شدند نتایج متفاوتی را نشان دادند. فقط میزان جذب خود به خودی لنف نود

در کودکانی که با ایزونیازید درمان می شوند نسبت به جمعیت کنترل بیشتر بود. بقیه عوارض ناشی از

واکسیناسیون BCG خیلی کمتر است. Risk متوسط osteitis بدنبال واکسن ب ث ژ از miliom/01/0

در ژاپن تا milion/300 در فنلاند متفاوت است. همانند lymphadenitis میزان osteitis به طور قابل ملاحظه ای

بعد از استفاده از یک شاخه جدید واکسن در هر منطقه یا کشور افزایش یافت. عفونت گسترده BCG در افراد دارای

ایمنی کافی نادر است کمتر از ۱۰۰مورد عفونت جنرال BCG گزارش شده است مخصوصاً در بیماران با نقص شدید

ایمنی سلولی مثل بیماری گرانولوماتوز مزمن، نقص ایمنی مختلط شدید، سوء تغذیه، سرطان، و یا عفونت HIV.

یک دلیل جدید نگران کننده در مورد ایمن بودن BCG در کودکان و بزرگسالانی است که دچار عفونت HIV بودند.

گزارشاتی از BCG گسترده در نوزادان و بزرگسالان با HIV وجود دارد. ولی داده هایی که در طی تحقیقات

واکسیناسیون BCG در Zaire، Uganda و Rwandaو congoگزارش شده است بر افزایش ریسک بقیه

عوارض جانبی واکسیناسیون BCG در نوزادان و مادران درگیر با HIV دلالت نمی کند. Follow up طولانی

مدت برای ارزیابی این گروه و بقیه نوزادان high risk هنوز امکان پذیر نیست. اثر واکسن ب ث ژ در نوزادان عفونی

با HIV به طور کامل ناشناخته است.در حال حاضر who پیشنهاد می‌کند که واکسن ب ث ژ در نوزادان قبلاً

به HIV که غیر علامتدار هستند و در مناطق high risk  برای ابتلا به توبرکلوزیس زندگی می‌کنند داده شود

ولی در نوزادان مبتلا به HIV که علامتدار هستند یا در مناطق با شیوع کمتر برای تورکلوزیس زندگی می کنند تجویز نمی شود.

واکسن ب ث ژ در گروهی از افراد نباید داده شود:

۱) آنهایی که پاسخ ایمنی مختل دارند به خاطر عفونت HIV یا نقص ایمنی مادرزادی، لوسمی، لنفومایا بدخیمی های وسیع

۲) آنهایی که پاسخ ایمنی آنها سرکوب شده بوسیله استروئید، عوامل آلگیله کننده، آنتی متابولیت ها و یا رادیاسیون.

۳)آنهایی که حامله هستند. در بیماران high risk برای HIV، BCG در آنها باید با احتیاط صورت گیرد.

Who پیشنهاد می‌کند که یک دوز منفرد از واکسن ب ث ژ به کودکان تازه متولد شده در کشورهای

در حال توسعه که شیوع عفونت توبرکلوزیس در آنها بالاست داده شود. در united kingdom (UK)

این استراتژی در نوجوانان بکار می رود چون موردهای بسیاری در بین نوجوانان و بزرگسالان بود

و در میان نوزادان و کودکان کمتر دیده می شد. وی به طور کلی شاخه قطعی واکسن ب ث ژ،

دوز آن، طریقه تجویز آن، و سن دریافت هنوز به صورت قطعی و کامل ثبت نشده است.

در مقاله ای از Jakubi kova، Truple J، Nevickal، Drodosm، zitnan D، Hruson skaf در

سال ۱۹۹۶ بیان شده است:

نقص و مشکل ایمنی سلولی یکی از دلایل lymphadentis BCG است (۹).

در مقاله از claiciuI، Barbulescu R، Popescu E، poential ، Iliesurf در سال ۱۹۷۵: در این مقاله

مطالعه روی ۱۶۷ مورد افرادی که بعد از تجویز BCG دچار Adenitis شدند انجام شد. ابتدا ۱۱۸۷ نوزاد

تازه متولد شده توسط دو گروه واکسن از دو لابراتوار مختلف واکسینه شدند. تظاهرات Adenitis

پیشرفته فقط بعد از تجویز واکسن با ویرولانس بالا و غلظت قابل توجه جرم زنده واکسن B

فقط یک Adenitis التهابی ایجاد شد. در گروهی که واکسن A درافت کرده بودند در تزریق اینترادرمال

وقوع Fistulizatio در کودکانی که دوزهای ۰/۱mg و ۰/۵mg واکسن دریافت کرده بودند به

ترتیب ۷/۹۷% و ۶/۶۸% بود. در بیشتر موارد پیشرفت ADENITIS در ۶ ماه اول دریافت واکسن بود (۸۶/۷۷%)

ولی در بعضی موارد بعد از ۲-۱ سال بود. در (۷۸/۳%) موارد آدنیت طولانی بود و فقط در ۲۱/۷% موارد

به سرعت پیشرفت کرد. آدنیت وضعیت عمومی کودکان را درگیر نکرد ولی توجه خانواده‌هایشان را به آن جلب کرد.

طول مدت تکامل آدنیت از ماهها تا ۲-۱ سال یا حتی بیشتر بود و درمان با INH توبر کلواستاتیک ها

اثر خیلی مهمی در تغییر تکامشتان نداشت. وقتی تمایل برای تشکیل آسبه بود مخصوصاً در Adenitisهای

بزرگ و غول پیکر کاهش سیر تکامل آنها بوسیله puncture عملی بود، مخصوصاً با کورتاژ لنف نودها.

در اینجا پیشنهاد می شود قبل از استفاده از واکسن باید تست انجام داد مخصوصاً در کودکان

جوان تا یک انتخاب درست از دوز مؤثر با بیشترین اثر و کمترین عوارض انتخاب شود(۲).

در مقاله A Albora, SA Bonani در سال ۱۹۹۴: در این مقاله اثر آسپیراسیون سوزنی در Adenitis چرکی

بعد از BCG مطالعه شد. نودهایی که آسپیره شده بودند (در ۴۳ بیمار) در ۲۵ نفر آنها (۵۸%)

بهبود یافتند و ۴۱ نفر (۹۵%) بیماران ۲ و ۶ ماه بعد از آسپیراسیون بهبود یافتند.

در گروه کنترل (۳۴ بیمار) بهبودی در ۳ نفر (۵%) و ۲۲ نفر (۶۵%) رخ داد. در ناژ خود به خودی

با تشکیل sinus tract در گروهی که آسپیره شدند در ۶ ماه به طور قابل ملاحظه ای کمتر بود (۱۲).

در مقاله cerde de palone و saruty Hp در سال ۲۰۰۳: یک پسر ۱۴ ماهه سالم چند هفته بعد از واکسیناسیون BCG

دچار آدنیت چرکی شد. که به سرعت رشد و تغییر کرد و سرانجام نیاز به Incision پیدا کرد.

کشت آسبر منفی بود. تشخیص: lymphadentis ناحیه بعد از ازریق BCG. این lymphadentis چرکی

یک عارضه نه چندان جدی بعد از واکسیناسیون- BCG است و در (۴%-۰/۱) آنهایی که واکسینه شدند

گزارش شده است. از آنجایی که در Netherlands واکسن ب ث ژ  فقط به افراد پر خطر داده می شود،

عوارض BCG نادر است. نودهای التهابی غیر چرکی یک واکنش نرمال بعد از واکسیناسیون هستند و نیاز به درمان ندارند (۱۳).

در مقاله Burdeny DA، reed mH، Fersun CA در سال ۱۹۸۹:

کلسینیکاسیون لنف نود آگزیساری در ۱۸ کودک بدنبال واکسیناسیون BCg دیده شد

۵ تا از این ها Adentis علامت دار نیز داشتند.کلیسکاسیون، ۴-۱ نود را درگیر کرد و به صورت Adenitisهای

مجزای بیضی دیده شد. آنها در ۳ بیمار در عرض چندین ماه ناپدید شدند. هیچ لنف نود آگزیسایری

کلسفید شده در رادیگرافی سینه ۶۰ کودک دیگری که در دوره نوزادی واکسیناسیون BCG گرفته بودند دیده شد (۱۴).

در مقاله L. Tenlieres، P. chand, MA. Diouf، A.sairt و P saliou در سال ۱۹۹۱:

این مطالعه روی ۲۹۱ نوزاد در سن ۱-۰ سال است که به صورت راندوم در دو گروه قرار گرفتند که به ترتیب

۰/۰۲۵ و ۰/۰۵mg BCG را به صورت اینترادرمال بین ۱ دسامبر ۱۹۸۸ و ۲۸ فوریه ۱۸۹۸ دریافت کردند.

این تست راندم هدف آن این بود که تجویز  دوز (۰/۰۲۵mg) از BCG به صورت اینترادرمال در مقایسه با نصف دوز (۰/۰۵mg)

چه تأثیری روی کاهش ریسک عوارض مخصوصاً در آدنوپاتی چرکی، در نوزادان ۱-۰ سال دارد.

نتایج نشان داد که پاسخ ایمنی با دوز ۰/۰۲۵mg BCG به صورت اینترادرمال به همان اندازه دوز (۰/۰۲۵mg)

رضایت بخش است، ضمن اینکه میزان Adenitis چرکی در گروهی که دوز ۰/۰۵mg دریافت کردند

به صورت قابل ملاحظه ای بالاتر است. بنابراین این موضوع بسیار خوب است برای

نوزادان سن ۱ سال و یا کمتر از دوز ۰/۰۲۵mg از BCG اینترادرمال استفاده شود (۶).

در مقاله Easton PA و Hershfield GS در سال ۱۹۸۴:

lymphadenitis یک عارضه شایع بعد از واکسیناسیون اینترادرمال BCG است و معمولاً ۶ تا ۹ بعد از

واکسیناسیون رخ می‌دهد. گرچه lymphadenitis بعد از تجویز BCG به صورت متد scarification نادر است

ولی ما یک مورد از lymphadentis BCG که ۱۸-۱۱ سال بعد از واکسن به روش Scarification ایجاد شد گزارش می کنیم (۳).

در مقاله Ghearshiu، carnush، Lagrajep و chambonl در سال ۱۹۷۸:

مطالعات روی حیوانات و انسان نشان داد که شاخه های قوی BCG حفاظت و ایمنی بیشتری را در مقابل توبرکلوزیس

نسبت به شاخه های با ویرولانس ضعیف ایجاد می کنند. واکنشهایی که از شاخه های قوی BCG تهیه

می شوند باید با دوز پائین تری تجویز شوند تا بروز آدنیت چرکی را کاهش دهند (۷).

در مقاله New field، Naschitz OE و Yeshurund در سال ۱۹۹۰:

لنفادنوپاتی آگزیلاری بسیار شایع است و Differential diagnosisهای وسیعی در مورد آنها وجود دارد.

ما برای اولین بار در مطبوعات پزشکی انگلیس در موردی را گزارش کردیم که یک زن ۵۰ ساله

با یک لنف نود بزرگ شده یکطرفه آگزیساری بود که ۲ ماه بعد از تطریق BCG ایجاد شده بود.

مشکل در تشخیص به این خاطر بود که تزریق BCG در بزرگسالان نادر است و دوره کمون آن طولانی است

و به ۸ ماه می رسد. بنابراین تشخیص داده نمی شود. ما نتیجه گرفتیم که لنفادنوپاتی آگزیساری یکطرفه

در بزرگسالان که به کشورهای جهان سوم مسافرت می کنند ممکن است لنفادنوپاتی ایجاد شده به علت BCG باشد (۱۵).

در مقاله Katila ML، Brander E، Bachman A در سال ۱۹۸۷: آدنیت سرویکال مایکوباکتریوم یک

بیماری ناشایع در کودکان در فنلاند است. در عرض ۱۰ سال از ۱۹۸۶-۱۹۷۷ بروز آن ۱۰۰۰۰۰ / ۰/۳ در سال، کودک بود.

از ۱۲ مطالعه باکتریولوژیکی ۹ مورد آنها مایکولاکتریوم Qvium داخلی سلولی بود،

۲ مورد مایکو باکتریوم Malmoense و فقط ۱ مورد آن مایکو باکتریوم Tuberulosis بود. واکسیناسیون BCG نوزادان

به نظر می رسد کودکان را بر پد عفونت مایکو باکتریوم غیر توبرکلوزی حفاظت می‌کند مخصوصاً

در سن ۴-۱ سالگی در سوئد، که نوزادان دیگر واکسن ب ث ژ دریافت نمی کنند بروز Adenitis،

مایکو باکتریوم غیر توبرکلوزیحداقل ۳۰ برابر بیشتر است.

در مقاله Morit، Yamanchi Y و Shiozawak در سال ۱۹۹۶:

در برنامه واکسیناسیون BCG در ژاپن که متد multi puncture برای کودکان جوان

استفاده می شود التهاب لنف نودها یک عارضه غیر شایع نیست. هدف: درک میزان وقوع:

lymphadentis بعد از تزریق واکسن ب ث ژ با متد multi puncture و میان تظاهرات بالینی. طرح: ۳۴۵۱۶

کودک با سن ۳-۰ سال که به صورت اولیه بین سالهای ۱۹۸۹-۱۹۸۵ واکسیناسیون BCG شده بودند،

برای مشاهده وقوع لنفادنوپاتی انتخاب شدند. یک سری توضیحات شفاهی در مورد التهاب

غدد لنفی (لنف نودها) به خانواده ها داده شد و یک کارت همراه فرم گزارش به آنها داده شد

که اگر لنف نود ملتهبی دیده شد در کودکخود، دوباره مراجعه کنند. سپس با خانواده ها

در تماس بودیم و آنها را برای بررسی بیشتر به مطب خود دعوت کردیم. مواردی با یک یا بیشتر

غدد ملتهب بزرگتر از ۷mm در این گزارش دیده شد. نتیجه: میزان لنفادنوپاتی ۰/۷۳% بود.

بچه‌های زیر ۱ سال بروز بیشتری داشتند. لنف نودهای بزرگتر از ۱۰mm در ۰/۱۴%

کودکان دید شد با یک نسبت بیشتر پسران نسبت به دختران (۹۵% پسر و ۵۰% دختر).

۹۵% موارد در عرض ۶-۴ هفته بعد از واکسیناسیون بوجود آمدند و بقیه قبل و یا بعد از این دوره

زمانی دیده شدند. ۱۹% این موارد چندین نود ملتهب داشتند و ۲% آنها فقط در خارج آگزیسا،

Adenitis داشتند. ۸ مورد پیشرفت کردند به سمت adenitisچرکی همراه rupture (یعنی %۰/۰۲ واکسینه شده ها)

و در بقیه موارد (۹۲%) التهای سریع در عرض ۲ ماه یا کمی بیشتر بدوم هیچ درمان مدیکال یا جراحی فروکش کردند.

در مقاله caglayans، Arikana، Yapraki، Aksozk و kansoys در سال ۱۹۹۱:

ماه ۵ بیمار با lymphadentis منطقه ای چرکی بدنبال تزریق اینترادرمال BCG گزارش کردیم. در ۲۳ بیمار،

آسپیراسیون سوزنی انجام دادیم (aspiration group) از بقیه ۲۷ بیمار (Draiage group)،

۱۶ تا در ناژخود به خودی داشتند و ۱۱ تا از آنها incisional در ناژ داشتند. در drainage group 17 بیمار دنبال شدند.

۱۰ تای بقیه این گروه و ۳ تا از گروه aspieation که بعد از آسپیراسیون در ناژ شده بودند درمان جراحی

را پذیرفتند تا به در ناژ خاتمه دهند. ۲۰ بیمار از ۲۳ بیمار گروه آسپیراسیون بعد از آسپیراسیون

سوزنی بهبود یافتند. میانگین دوره بهبودی در ناژ و بهبود زخم آن ۷/۵ هفته در بیماران با در ناژ (خود به خودی یا incisional) بود.

بهبودی بعد از درمان جراحی در ۱۱ بسیار کامل بود. ما نتیجه گرفتیم که آسپیراسیون سوزنی ساده برای

درمان موارد در ناژ شده lymphadentis چرکی BCG کافی بود. برای لنف نودهای که دوناژ می شوند

ما درمان جراحی total پیشنهاد می کنیم که به دوره در ناژ مشکل ساز خاتمه دهیم.

در مقاله Karnak I، Senxak ME، Bugakpamuken N و Gocemen A در سال ۱۹۹۷:

۴ بیمار در مرکز جراحی کودکان دانشگاه Hacettepe بین سالهای ۱۹۸۷ و ۱۹۹۵ بررسی شدند.

۲ تا از آنها lymphadentis BCG داشتند و ۲ تای دیگر multi system داشتند. (MPT) postvaccination Tuberculosis

هدف ما بررسی عوارض بعد از واکسیناسیون BCG بود. شایعترین عارضه آن، lymphadentis با یا بدون چرک بود.

مداخله جراحی در ۲ مورد BCG-lymphadentis لازم بود لنف نودهای درگیر خارج شدند. همچنین lymphadentis BCG

می تواند خود به خود محدود شونده (self limited) باشد ولیکن نودهای ترشح دار فرمن

و لنفادنوپاتی هایی که شبیه به توده های تومورال هستند نیاز به در آوردن دارند.

مطالعه روی بیمارانی در Harare و Rimbabre در سال ۱۹۸۶:

این مطالعه بیان کرد که بروز لنفادنوپاتی چرکی در اینها ۵% است که

معمولاً به دلیل اشتباه واکسیناسیون باید ساخته شدن آن می‌باشد.

مقایسه عوارض جانبی در نتیجه واکسیناسیون جدید اینترادرمال و واکسیناسیون قدیمی پرکوتانئوس

انجام شد و در سال ۱۹۳۹ گزارشات Rosenthal بیان کردند که برای دادن BCG می توان از روش multi puncture

استفاده کرد چون بروز عوارض جانبی در مواردی که واکسیناسیون اینترادرمال انجام می شود بالاتر است.

در مقاله MJ Bannon Dr در سال ۱۹۹۹:BCG یک واکسن safe با عوارض جانبی بسیار کم است.

عوارض معمولاً در نوزادان زمانی روی می‌دهد که یک دوز بالای BCG از روی عدم توجه(سهواً)

به صورت اینتردرمال به او داده می شود. Adenitis چرکی در ۴% نوزادان و ۰/۳% کودکان

بزرگتر که BCG اینترادرمال می گیرند گزارش شده است.

در مقاله Rehana kausar در سال ۰۷-۲۰۰۵:

عوارض جانبی خفیف شامل واکنش های موضعی است و همراه با هیچ تظاهر سیستمیکی نیست.

در اواخر سال ۱۹۸۰ گزارشات مختلفی از بروز lymphadentis چرکی و زخمهای بزرگ بیان شد.

BCG همراه عوارض جانبی می‌باشد که شامل: زخم شدید طول کشیده در محل واکسیناسیون،

استرمیلت، lymphadentis چرکی، عفونت منتشر BCG و مرگ. زخم و lymphadentis در ۱۰-۱ مورد

واکسیناسیون رخ می‌دهد و عفونت منتشر در کمتر از ۱ مورد در میلیون رخ می‌دهد. ریسک عوارض جانبی

به صورت مستقیم بستگی دارد به شاخه ای از BCG که استفاده می شود، دوز آن سن کودک،

متد ایمن سازی، مهارت واکسن زننده. Lymphadentis آگزیساری یا سرویکال معمولاً خود به خود بهبود می یابد

و اگر به صورت غیر چسبنده به پوست باقی بماند نیاز به درمان ندارد. یک غده لنفاوی چسبنده یا fistulated

(فیستوله شده) ممکن است نیاز ره درناژ یا درمان ضد TB داشته باشد. بعضی ها

پیشنهاد به درمان سیستمیک با INH یا دوناژ و استرپتومایسین موضعی می کنند.

در مقاله ای در سال ۲۰۰۵

عواترض جانبی واکسن ب ث ژ نادر است و شامل واکنش موضعی، lymphadentis و بیماری منتشر است.

میزان عوارض جانبی بعد از واکسیناسیون BCG بین ۱۹%-۰/۱ می‌باشد. در یک مطالعه استرالیایی

میزان عوارض جانبی در ۹۱۸ مورد که دارای ایمنی کامل بودند ۵۰% و شامل آسبه محل تزریق، واکنش های

موضعی شدید و lymphadentis بود. واکنش BCG منتشر در ۲ مورد در میلیون کودک واکسینه شده

و مخصوصاً در افرادی بود که از نظر ایمنی ضعیف بودند مخصوصاً افرادی که از نظر HIV مثبت بودند.

فاکتورهایی که روی بروز عوارض جانبی BCG تأثیر می گذارد شامل: دوز واکسن،

شاخه و زیر شاخه آن، تکنیک تزریق، سن و وضعیت ایمنی فرد واکسینه شده.

واکسن ب ث ژ در انستیتو پاستور در فرانسه بوسیله calmette و Gurin در سال ۱۹۰۸ با ۲۳۱

پاساژ از شاخه های مایکوباکتروم Bovis ساخته شد. تکنیک و دوز تجویز واکسن ب ث ژ متفاوت است.

محل شایع استفاده از آن به صورت تزریق اینترادرمال (ID) می‌باشد. واکنش موضعی شایع به واکشن BCG

به صورت اینترادرمال در حال گسترش یا پول در محل تزریق است و این پاپول به حداکثر اندازه خود (۲۰-۱۰ میلی متر)

در هفته ششم تزریق واکسن می رسد. گسترش و بزرگ شدن لنف نودهای منطقه ای معمولاً رخ می‌دهد

و بدون دور اسن و گاهی در پایان کلسیفید می شود. تشکیل آسبه نادر است ولی معمولاً

در نوزادان بیشتر رخ می دهد. گزارشات از عوارض سیستمیک و موضعی از داکن BCG

در آنهایی که HIV-infected هستند زیاد است ولی ارتباط واقعی آنها هنوز ناشناخته است.

در بیشتر موارد عوارض معمولاً مدت کوتاهی بعد از واکسیناسیون BCG رخ می‌دهد ولی یک مورد گزارش شده

که مردی بوده است با AIDS و در او آدنیت بعد از ۳۰ سال از تزریق BCG رخ داده است. درمان روتین بیماران

وجود ندارد و فقط باید اگر مواردی با علائم و نشانه هایی خاص بروز کردند پزشک بیمار دقت بیشتری روی عوارض داشته باشد.

واکسن ب ث ژ از شاخه m. bovisگرفته شد که اولین بار در سال ۱۹۲۱ در انسان تجویز شد. واکسن safe, BCG است

و به ندرت عوارض جدی دارد. پاسخ بافتی موضعی عارضه ای است که ۳-۲ هفته بعد از تزریق واکسن

ایجاد می شود با تشکیل scar (اسکار، زخم) و در عرض ۳ ماه بهبود می یابد. عوارض جانبی که شایع تر

هستند شامل زخم محل واکسیناسیون و lymphadentis موضعی که در %۱۰-۱ افراد واکسینه شده

رخ می‌دهد. واکسن ب ث ژ به صورت روتین در کشورهای با شیوه بالای سل در زمان تولد تجویز می شود.

ولی برای کشورهایی مثل united state به صورت روتین استفاده نمی شود به خاطر

خطر کم انتقال و بروز بیماری سل و حفاظت غیر قابل اطمینان کامل در واکسیناسیون BCG.

عوارض جانبی واکسیناسیون BCG شامل تب anorexia (بی اشتهایی)، درد عضلانی induration

و لنفادنوپاتی آگزیساری و سرویکال، تشکیل پوسپول که بعد از واکسیناسیون ID رخ می‌دهد.

عوارض جانبی ممکن است در میان افراد دارای عفونت HIV علامتدار، شایعتر باشد نسبت

به آنهایی که این عفونت را ندارند یا غیر علامتدار هستند. قرمزی، درد عضلانی و ترشحات چرکی

بعد از واکسیناسیون SC شایع هستند آسبه های SC موضعی یا lymphadentis موضعی در ۲۵ مورد از ۳۸۷

مورد افراد تحت مطالعه که واکسینه شده بودند دیده شد. زخم شدید و طول کشیده و lymphadentis در ۱۰-۱% موارد روی می‌دهد.

واکسن ب ث ژ

لینک دانلود فایل ورد مقاله

واکسن ب ث ژ